SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Orang Tua)                  : …………………………………....................................................

Agama                                      : ………………….....................................................................

Pekerjaan                                 : ………………….....................................................................

Pendidikan terakhir :

Status terhadap anak :

a. .............................................

b. ..............................................

c. .............................................

d. Alamat Rumah                    : ...…………………………….................................................................

Telp/ HP                                   : ........................………………………………….....................................

Dengan ini mendaftarkan anak kami :

Nama                                       : …………………..............................................................................

Tempat/Tanggal lahir             : ………………….............................................................................

Kelas                                         : ………………….............................................................................

Untuk dididik di : SDN 54 Senggoro Kec.Bengkalis

Menyatakan bahwa:

Menyerahkan sepenuhnya proses pendidikan, pengajaran dan pengasuhan anak yang tersebut diatas, Sanggup memenuhi kewajiban-kewajiban sebagai orang tua/ wali untuk kelancaran proses pendidikan dan pengajaran dan pengasuhan yang dijalankan SDN 54 Senggoro Kec.Bengkalis,Pernyataan ini dibuat atas kesadaran dan tampa paksaan pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, ………………………..2013 Orang tua / Wali MATREI 6000     …………………………………